Formulaire d’adhésion individuelle

{"field_1c5db0f":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"typeadhesion","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"En activit\u00e9 professionnelle","_id":"e9889d8"}]},"field_07cba1d":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"typeadhesion","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"retrait\u00e9","_id":"e9889d8"}]},"field_486fa1b":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"typeadhesion","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"En activit\u00e9 professionnelle","_id":"e9889d8"}]},"field_2dad2c5":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"typeadhesion","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"En activit\u00e9 professionnelle","_id":"fb21ac7"}]},"field_ac25d7e":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"typeadhesion","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"retrait\u00e9","_id":"fb21ac7"}]},"field_55620bd":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"typeadhesion","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"En activit\u00e9 professionnelle","_id":"543af94"}]},"field_a69bb02":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"typeadhesion","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"\u00e9tudiant","_id":"fdd5f04"}]},"field_a602b86":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"typeadhesion","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"\u00e9tudiant","_id":"fb21ac7"}]},"field_eed9277":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"typeadhesion","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"\u00e9tudiant","_id":"543af94"}]},"field_a35cc0e":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"typeadhesion","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"retrait\u00e9","_id":"543af94"}]},"field_86155eb":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"typeadhesion","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"\u00e9tudiant","_id":"e9889d8"}]},"field_a0e2220":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"pdf, jpg","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"typeadhesion","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"retrait\u00e9","_id":"a57bb70"}]},"field_af39ebb":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"pdf, jpg","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"typeadhesion","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"\u00e9tudiant","_id":"a57bb70"}]}}

Nom

Prénom

E-mail

Téléphone

Profil linkedin

Mon adhésion comprend un abonnement au média InfoChimie. Je souhaite recevoir le magazine papier (6 numéros/an) :

Si oui, à quelle adresse ?

N° et rue

Code postal

Ville

Pays

Consentement

Je ne souhaite pas que l'AFTPVA publie mon adresse email et profil Linkedin dans l'annuaire des adhérents. Je ne souhaite pas recevoir les courriels et lettres d'informations de l'AFTPVA. Je ne souhaite pas que l'AFTPVA communique mon nom et mon adresse email au magazine INFOCHIMIE pour bénéficier de l'abonnement inclus dans ma formule d'adhésion.

Votre métier

Votre dernier métier

Votre fonction dans la société

Nom de la société

Nom de votre dernière société

Domaine d'activité

Votre niveau d'études

Spécialité

Secteur

Domaine d'activité d'intérêt

Ecole/Université

Joindre un justificatif attestant votre situation (notification de retraite ou autre)

Joindre un justificatif attestant votre situation (certificat de scolarité, attestation France Travail...)

Section AFTPVA de rattachement

Rattachement au Groupe Adhésifs

Adresse de facturation

N° et rue

Code postal

Ville

Tarif (non soumis à TVA)

Modalités de paiement

L'adhésion sera effective après règlement. Une facture vous sera alors adressée par email.

Paiement CB